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診療情報の提供に関する指針

今日の医療においては、患者が十分な情報を得たうえでの選択と自己決定及び患者と医療従事者が共同して疾患を克服する視点が重視され、インフォームドコンセントの理念に基づいた医療が強く求められている。このような観点から、医療法(昭和23年法律第205号)第1条の4第2項では、「医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療の担い手は、医療を提供するに当たり、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならない。」としており、診療情報の提供は、その一内容として位置づけられるものである。
この指針は、大分県立病院において、患者が十分な情報を得た上での選択と自己決定が行えるよう、診療情報の提供を適切に行うための基準を定めるものである。

目的

第1

県立の病院においては、開かれた医療を実現するため、医療提供者と患者が診療情報を共有し、相互に信頼関係を保ちながら治療効果の向上を図り、より質の高い医療の実現を目指す。

基本原則

第2

医師を初めとする医療従事者は、日常の診療行為を行うに当たり、患者に対してその医療に関する情報を分かり易く丁寧に説明するとともに、診療情報の提供を適切に行うよう努めなくてはならない。

用語の定義

第3

この指針において、次の各号に掲げる用語の定義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。

(1)診療情報

   医療提供の必要性を判断し、又は医療の提供を行うために、診療などを通じて得た患者の健康状態やそれらに対する評価及び医療の提供の経過に関する情報

(2)診療録(カルテ)

   医師及び歯科医師(以下、「医師等」という。)が診療に関する事項を記載した診療録(医師法(昭和23年法律第201号)第24条及び歯科医師法(昭和23年法律第202号)第23条に規定する診療録をいう。以下同じ。)

(3)診療記録

   医療従事者が診療を目的として作成または取得した診療情報を紙などの媒体に患者ごとに記録したもの(診療録(カルテ)、看護記録、手術記録、処方せん、検査記録、エックス線写真及び電磁的記録等)

(4)要約書(サマリー)

   診療記録の主要な内容を簡潔にまとめた文書

提供する診療情報

第4

診療情報の提供は、医師が日常の診療活動の中で必要と認めて行うもののほか、患者(第5に規定する者を含む。)の申出により診療記録等について行うものとする。なお、提供する診療記録等の範囲は、申出があった日から遡及して5年以内に当該病院において作成又は取得し、管理しているものとする。

診療情報の提供を申し出ることができる者

第5

診療情報の提供を申し出ることができる者(以下、「申出者」という。)は、次のいずれかに該当する者とする。

(1)患者本人

   診療情報の提供は、原則として患者本人に対して行うものとする。

(2)患者本人以外の者

   ア 法定代理人

   イ 患者本人の同意を得た3親等以内の親族

   ウ 実質的に患者の世話を行っている親族又はそれに準ずる者

     ただし、上記ア・ウは、患者が満15歳未満である場合、又は合理的判断ができない状態にある場合を除き、当該患者の同意を必要とする。

(3)患者本人が死亡した場合で、患者本人の診療情報の提供に関する意思が明らかでない場合は、法定相続人

診療情報の提供の手続き

第6

診療情報の提供の手続きは、次のとおりとする。

ただし、日常の診療活動のなかで口頭による説明、閲覧および検査記録等の客観的事実のみを記録したものの控えの交付により診療情報の提供が行われる場合は、この手続きを省略することができる。

(1)申出者は、診療情報提供申出書(以下、「申出書」という。(様式1))を病院長へ提出しなければならない。この申出書の受付と申出者の確認は、病院長の指定する者が行う。

(2)病院長は、申出があった日から起算して15日以内に、提供の可否について決定し、申出者に対して診療情報取扱回答書(以下「回答書」という。(様式2))により通知する。ただし、申出書に形式上の不備があり、その補正を求めた場合、補正に要した日数は当該期間に算入しない。

(3)やむを得ない理由により、(2)に規定する期間内に決定することができないときは、その期間を45日以内に限り延長することができる。この場合、病院長は速やかに、当該延長の期間及び理由を申出者に書面により通知する。

(4)病院長は、提供の可否決定にあたり、第7の各号に明らかに該当しない場合を除き、診療情報の提供を所管する院内の委員会の意見を予め聴取するものとする。なお、委員会の意見の聴取を行わなかった場合は、直近の委員会に診療情報を提供したことを報告するものとする。

(5)診療情報の提供は、閲覧、口頭説明による説明、診療記録の写しの交付及び要約書の交付とする。

(6)診療情報の提供は、病院長が指定する場所において、職員立会のもとに行うものとする。その際、申出者の求めがあれば、担当医等関係者はその記載内容について説明するものとする。

提供しないことのできる診療情報

第7

病院長は、提供の申出のあった診療情報等が次の各号のいずれかに該当する場合は、当該診療情報を提供しないことができる。

(1)患者本人が診療情報の提供を申し出た場合にあって、当該申出者が診療情報の提供を受けても疾病や治療について合理的判断ができないと考えられる場合

(2)患者本人又は家族等第三者の不利益になると考えられる場合

(3)患者の生命又は健康に重大な悪影響を与えると信じるに足る理由がある場合

(4)第三者が作成した又は第三者から得た情報で、当該第三者の同意を得られない場合

(5)患者本人以外の個人情報

費用の負担

第8

閲覧、口頭による説明、要約書および検査記録等の客観的事実のみを記録したものの控えの交付については無料とし、診療記録の写しの交付に要する費用の負担については大分県情報センター等設置運営要綱(昭和63年大分県告示第 354号)の定めるところによる。ただし、同要綱に定めのないものについては実費相当額とする。

委任

第9

この指針に定めるもののほか、診療情報提供の事務処理に関して必要な事項は、別に病院長が定めるものとする。

附則

この指針は、平成14年12月24日から施行する。
この指針の改正は、平成16年8月11日から施行する。。
この指針の改正は、平成23年11月8日から施行する。